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Moderne Allergologie

Evidenzbasierte Medizin ist Grundlage für Spezifische Immuntherapie

Eberbach. Die Spezifische Immuntherapie (SIT) war lange Zeit eine reine Glaubenssache. Dies lag vor allem an der Absenz wissenschaftlich reproduzierbarer Daten. Doch auf dem Gebiet der Hyposensibilisierung hat sich in den letzten Jahren einiges getan, wie renommierte Experten auf der alljährlichen Fachtagung ‚Allergologie im Kloster’ feststellten. Mittlerweile belegen evidenzbasierte wissenschaftliche Studien die Wirksamkeit und Sicherheit – allerdings nur für bestimmte Produkte. Niedergelassene Allergologen informierten sich auf der Veranstaltung im Kloster Eberbach, wie man in dieser momentan etwas unübersichtlichen Lage dennoch den Überblick behält.
 
Prof. Dr. med. Ulrich Wahn von der Charité in Berlin wagte den Blick zurück in die Vergangenheit der SIT: „Wenn es überhaupt Studien gab, dann waren sie ohne Placebokontrolle. Diese Untersuchungen waren weit entfernt, von dem was wir heute als wissenschaftlichen Standard betrachten.“
 
Hier sieht der international renommierte Allergologe in den letzten Jahren einen enormen Wandel. „War es längere Zeit still geworden um die SIT, so kommt sie jetzt in einem neuen Gewand daher, und zwar jetzt als wissenschaftliche Disziplin, als evidenzbasierte Medizin.“
 
Dass auch Kinder einen Anspruch darauf haben, betonte der Pädiater ausdrücklich. So wies Wahn in diesem Zusammenhang auf die aktuelle Studie zur 5-Gräser-Tablette Oralair^® bei Kindern ab 5 Jahren und Jugendlichen hin, bei denen gleich gute Zahlen zur Symptomreduktion erreicht wurden wie bei den Erwachsenen [1]. Insgesamt hat sich die SIT – dies die explizite Meinung von Wahn – gewandelt: Sie ist von einer Kunst zur Wissenschaft erhoben worden. Basis dafür sind Studien, allen voran diejenigen zur Sublingualen Immuntherapie (SLIT), die in den letzten Jahren Effektstärken, Dosis-Wirkungs-Beziehungen, aber auch den Einfluss der Dosis auf die Nebenwirkungen exakt untersucht und dokumentiert haben.
 
So konnte in der Oralair^®-Studie bei erwachsenen Patienten mit Gräserpollenallergie gezeigt werden, dass mit der 300 IR-Dosis eine Symptomreduktion von 37 Prozent gegenüber Placebo erreicht werden kann; die Tage mit antiallergischer Symptommedikation konnten um 43 Prozent gegenüber Placebo vermindert werden, erläuterte PD Dr. Randolf Brehler, Hautklinik Münster [2]. „In dieser Untersuchung wurden 628 Patienten randomisiert. Sie wies damit die notwendige statistische Power auf, die man von einer modernen Studie erwarten darf.“ 

Studien zeigen hohe qualitative Unterschiede
Gerade hinsichtlich des Studiendesigns und der statistischen Aussagekraft entsprechen ältere Studien nicht mehr den heutigen Vorgaben wie Prof. Dr. Margitta Worm, Charité Berlin, in ihrem Vortrag erklärte. So haben sich die Ansprüche an Zulassungsstudien im Lauf der letzten Jahre erheblich verändert. „Wenn man sich einmal anschaut, mit welcher Datenlage diese Zulassungen entstanden sind, muss man sagen, dass wir etwa seit 2000 einen massiven Wandel sehen“, so Worm. Waren es vor 2000 noch Studienkollektive mit einer Größenordnung von etwa 55-60 Patienten, sind dagegen in den vergangenen Jahren Umfang und Kosten erheblich gestiegen: „Wir haben heute bei den Studien Patientenzahlen von durchschnittlich 250-260 Patienten – also ein vierfacher Anstieg im Durchschnitt – und der Trend geht weiter nach oben,“ so Worm. Moderne Zulassungsstudien, wie sie für Oralair^® durchgeführt wurden, weisen noch deutlich höhere Patientenzahlen auf.
 
Bislang mussten jedoch längst nicht alle Therapieallergene eine Zulassung beantragen. Bei der Zulassungspflicht wurde bisher unterschieden zwischen Fertigarzneimitteln, die nur nach Zulassung in den Verkehr also in Anwendung gebracht werden durften, und den sogenannten Individualrezepturen, die individuell für einzelne Patienten hergestellt werden, die jedoch im Hinblick auf Qualität und Wirksamkeit nicht geprüft sind. Immerhin sind etwa 50% der verordneten Therapieallergene Individualrezepturen.
 
Die Berliner Dermatologin wies darauf hin, dass durch die Therapieallergene-Verordnung vom November 2008 alle häufigen Allergene (Gräser, Getreide - außer Mais-, Birke, Erle, Hasel, Hausstaubmilben, Bienen- und Wespengift) eine Zulassung nachliefern müssen, sofern noch keine vorhanden ist. Diese wird erst gewährt nach Erbringung des Wirksamkeits- und Verträglichkeitsnachweis mittels entsprechender Studien (randomisiert, doppelblind, placebokontrolliert).
 
Ob die Hersteller dieser Allergene die Absicht haben, ihre Produkte einer Zulassung zuzuführen, mussten sie bis zum 14. Mai 2009 der Zulassungsbehörde anzeigen. War dies nicht der Fall, so darf das Produkt nur noch bis 2011 vertrieben werden. 

Der Allergologe wird genau hinschauen müssen
Prof. Dr. med. Claus Bachert, Krefeld/Gent, rät aufgrund dieser Rechtslage den allergologisch tätigen Ärzten daher unbedingt, sich bei den jeweiligen Firmenvertretern den momentanen Status ihres Produktes nennen zu lassen. „Allergene, für die keine Zulassung angestrebt werden, stehen damit bald nicht mehr zur Verfügung, und es ist wenig sinnvoll, damit noch eine SIT zu starten.“
 
Ohnehin wird auf dem allergologischen Feld – sowohl bei der SLIT als auch der subkutanen Applikation (SCIT) – zunehmend der geschärfte Blick des Arztes verlangt, wie Bachert weiter ausführte. In einer eigenen Untersuchung hat er die Evidenzlage der Allergoide, also Allergen-ähnlicher Substanzen, genauer unter die Lupe genommen [3]. Ergebnis: von insgesamt 92 Publikationen entsprachen letztendlich nur neun internationalen EbM-Standards. Insgesamt gibt es lediglich für drei Allergoide, die bei Gräserpollen-Atopiker angewandt werden können valide Studien; ferner erbrachte ein Präparat gegen eine Milben- und eines gegen eine Frühblüher-Allergie den wissenschaftlichen Qualitätsnachweis.
 
„Bei der SIT ist im Moment vieles im Umbruch“, fasst Wahn die aktuelle Lage zusammen. „Die Frage ist nicht mehr: Glaubst du an SCIT oder SLIT. Die Frage muss vielmehr lauten: Welches einzelne Produkt hat den wissenschaftlichen Beweis seiner Effektivität und Sicherheit erbracht.“ Nachdem die evidenzbasierte Medizin nun auch in der Spezifischen Immuntherapie angekommen ist, wird der Allergologe, so Wahn, derjenige sein, „der genau hinschaut, und jedes einzelne Präparat auf seine Qualität hin abklopft.“

^{Quelle: Allergologie im Kloster, Eberbach, 15. Mai 2009; Veranstalter: Stallergenes GmbH}

Literatur:
[1] Wahn U et al.: J All Clin Immunol 2009(123)1:160-66
[2] Didier A et al.: J All Clin Immunol 2007;120:1338-45
[3] Bachert C et al.: Allergologie, Jahrgang 32, Nr. 3/2009, S. 83–92